Tinnitus Tanısı

Tinnitus genellikle sübjektif bir durumdur. Bu nedenle en önemli aşamalardan birisi hasta öyküsüdür. Ayrıca tinnitusun teşhisinde odyometrik özellikleri ve hastadaki etkisini ölçmek için klinik yollar bulunmaktadır. Hastalara saf ses eşiği, konuşma alımı ve timpanometri ile odyogram yapılmalıdır. Kulak dışında farklı ölçümler yapmak için de birçok test bulunmaktadır. Tinnitusa sebep olan hastalıklar tam olarak bilinmediği için, hasta genelde ilk aşamada kulak burun boğaz uzmanına başvurur. Tinnitusun nasıl bir ses olduğu, nerede lokalize olduğu, nasıl bir periyod gösterdiği, uyku üzerine etkisi, birlikte baş dönmesi, işitme kaybı v.b. semptomlarının olup olmadığı araştırılmalıdır. Hikâye alınırken yaş, eşlik eden işitme azlığı, kulak tıkanıklığı, baş dönmesi, kafa travması, ototoksik ilaç kullanımı, alerji, Diabetes Mellitus, epilepsi, gibi rahatsızlıklar da araştırılmalıdır. Tinnitusun tanısında hastanın duyulan sesin isimlendirilmesi (vızıltı, çınlama, uğultu vb.) tinnitusun ne tür bir tinnitus olduğunu göstermesi açısından önemlidir (Örn. nabız sesi ya da patlama sesinin vasküler ya da musküler tinnitusu düşündürmesi gibi)

Fiziksel muayenede dış kanal ve kulak zarı, serümen, perforasyon, enfeksiyon bulgular, oral kavite, kranyal sinirler (özellikle 5,6,7,8) ve temporomandibuler eklemin enfeksiyonu, kalbin, karotid arterlerin ve periaural bölgenin oskultasyonu kontrol edilmelidir. Sensörinöral veya iletim tipi işitme kaybında muayenenin sonunda Weber ve Rinne testleri yapılabilir.

Tinnitusu olan tüm hastalarda odyometrik bir değerlendirme yapılmalıdır, zira sübjektif şikâyetin genellikle gerçek akustik özellikler ile ilişkisi zayıftır. Teşhis testleri odyografi, konuşmayı alma testi (speech discrimination test) ve timpanometri içermelidir. odyogram, daha ileri tanı testleri yapmak için bir temel oluşturur. Saf ses odyometrisiyle hastanın hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri saptanır. Konuşma testindeki kötü performans, genellikle merkezi sinir sistemindeki patolojiyi yansıtır. Timpanometri, daha önce saptanamamış orta kulak efüzyonlarını tespit etmeye yardımcı olur.

Tinnitusun diğer odyolojik ölçümleri şunlardır:

Tinnitusu frekansını çeşitli uyarılarla eşleştirir.

Tinnitusun ses şiddetinin saf bir ton veya ses ile saptar.

Tinnitusu örtmek için gereken ses miktarının kaydedildiği bir testtir.

Tinnitus frekansı ve yoğunluğunda maskeleme tonusuna maruz bırakıldıktan azalma (parsiyel rezidüel inhibisyon) ya da kaybolma (total rezidüel inhibisyon) elde edilmesidir. Tinnitus olan bir kişiye spesifik bir ses sinyali çalınır ise, çoğu vakada sinyal durduktan sonra belli bir süre tinnitusu azaltabilir veya yok olabilir. Bu yöntemde tinnitustan en çok etkilenen kulağa ses 60 sn. süre ile minimal maskeleme seviyesinden 10 dB daha fazla şiddette bir ses verilir ve hastaya tinnitusta azalma ya da kaybolma olup olmadığı sorulur. Özetle bu ölçümler, tinnitusun harici bir sesle (maskeleme terapisi) maskelenip maskelenmediğine ilişkin bazı bilgiler sağlar. Rezidüel inhibisyon süresi, tetikleyici darbeyi tekrarlayarak, her darbeyi takip eden bir sessizlik dönemiyle (yani; sinyal, sessizlik, sinyal, sessizlik) büyük ölçüde uzatılabilir. Yapılan bir araştırmada, tinnitusun frekansının ve şiddetinin yaşlı insanlarda gençlere göre daha alçak, rezidüel inhibisyonun ise daha iyi olduğu gözlemlenmiştir.

Tinnitusun işitme kaybıyla yakından ilişkisi olduğu için saf ses odyometrisi gibi testler tinnitusun frekansını ve şiddetini göstermesi açısından önemlidir. Saf ses odyometrisi, kısaca hastanın işitmesini, çoklu frekanslarda (Hertz cinsinden) ve hacimlerde (desibel cinsinden) ölçen öznel bir test olarak tanımlanabilir. Hava ve kemik iletimi yoluyla, odyometris işitme eşiklerini ve (varsa) işitme kaybının türünü ve derecesini değerlendirebilir. Saf ses odyometrisi, hastanın işitme seviyelerinin normal sınırlar içinde olup olmadığını belirlemek için normal işitmenin üst sınırlarında (yetişkinler için 25 ila 30 dB ve çocuklar için 15 ila 20 dB) konuşma spektrumu boyunca ton (250 ila 8.000 Hz) verir.

Saf ses odyometresi şu şekilde yapılır:

Amerikan Konuşma – Dil -Duyma Derneği, değiştirilmiş Hughson-Westlake yöntemi olarak bilinen saf ton eşik araştırma testleri için önerilen bir prosedüre sahiptir. Öncelikle test yapılacak kişi ses geçirmez özel bir kabinde bulunmalıdır. Test, hastanın daha iyi işitme duyduğu kulak ile başlar. Kulağına kulaklık takıldıktan sonra sırayla 250-500-1000-2000-4000-8000 Hz frekanslarındaki saf ton sesler dinletilir. Test cihazı net bir şekilde duyulabilen bir seviyede saf bir ses sunar. Hasta saf ton sinyaline tepki gösterdikten sonra test cihazı yoğunluğu 10 dB azaltıp tekrar ton verir. Hasta bu tonda yanıt verirse, test cihazı tonun yoğunluğunu 10 dB azaltıp hasta yanıt vermeyene kadar bir ton sesi bırakarak “aşağı 10” paterni kullanır. Daha sonra testi uygulayan uzman, hasta yanıt verene kadar ton yoğunluğunu 5 dB arttırır. Bu hasta için ilk (inisyal) yükselen (asendan) yanıttır. Sonra test formunda bu işitme eşikleri işaretlenir. Bu test hava iletimi yoluyla elde edilir. Kemik yoluyla iletim ise, kemiğe vibratör yerleştirip aynı şekilde kemik yolunun ölçülmesini kapsar. Bu test, periferik ve merkezi işitsel sistemleri içerir. Saf ton eşikleri( Pure-tone thresholds), bir kişinin zamanın en az % 50’sinde duyabileceği en yumuşak sesi belirtir.

Yüksek seslere tepki olarak orta kulak kaslarının kasılmasını ölçen nesnel bir testtir. Tinnitus, dış kulak enfeksiyonu, şiddetli rekrutman ve hiperakuzi durumlarının tanısında sık kullanılır.

Akustik refleks testi (aynı zamanda stapedius refleksi, orta kulak kasları refleksi, zayıflama refleksi veya işitme refleksi olarak da bilinir), yüksek yoğunluklu ses uyarılarına yanıt olarak orta kulaktaki istemsiz kas kasılmasıdır. Refleks, titreşim enerjisinin, beyine işlenecek elektriksel uyarılara dönüştüğü kokleaya iletilmesini azaltır. Stapedius kasının daralması anterior stapesleri oval pencereden uzaklaştıracak ve ossiküler zinciri sertleştirecektir. Bu, kulak kanalı probu ile uyumda küçük bir azalma olarak ölçülen empedansın artmasına neden olur. Stapedius kası, yedinci kranyal sinir tarafından sinirle donatılır. Bu nedenle, yedinci kranyal sinir (CNVII) felci varlığında, stapedius kasının etkilenmesi muhtemeldir. Akustik refleks sonuçları ayırıcı tanıya büyük katkıda bulunur. Bu test işitme kaybının tipi (iletken, duyusal, sinirsel) derecesi hakkında bilgi sağlayabilir ya da doğrulayabilir.

Timpanometri, kulak içi hava basıncı değişken olduğunda kulaklardaki akustik empedansı ölçer. Sonuçlar, akustik empedansın bir eğrisi olarak görünür. Test, dış işitme yolu kapalıysa veya timpanik membran perforeyken uygulanamaz. Muayene, dış kulak yoluna pnömatik kapasiteyi sağlayan yumuşak uçlu bir kapak ile donatılmış bir probla girilerek yapılır.

Timpanometrinin başlıca üç fonksiyonu şöyledir:

• “Mil (Probe)” adı verilen bir ses üretir (220 hz-65 db hl)
• Pompa ile basınç, pozitif değerlerden (+ 200mm / h2o) negatif değerlere (-400 mm / h2o) değişir
• Bir mikrofon, kulak kanalındaki ses basıncını kaydeder. Kulak kanalındaki ses basıncı kulağın akustik empedansının bir ölçümüdür.

Bir timpanogram, görsel otoskopik muayeneye yardımcı olarak orta kulağın işlevini gösterir. Empedans ölçümü, özellikle çocuklarla çalışırken kritik olan kalıcı işitme kaybına yol açabilecek bozuklukları teşhis ve izlemek için bir yöntem sağlar. Klinikte timpanometri kullanımı şu şekildedir:

• Kulak zarının azaltılmış hareketinin objektif belgelendirilmesi
• Kronik orta kulak sıvısını takip etme
• Kulak zarının perforasyonunu onaylama
• Östaki borusunun işlevini takip etme

Timpanogram, tip A (normal), tip B (düz, açıkça anormal) ve tip C (orta kulakta önemli bir negatif basınç olduğunu, muhtemelen patolojiyi işaret eder) olarak sınıflandırılır. Sağlık Araştırma ve Kalite Yönergeleri Ajansı’na (Agency for Healthcare Research and Quality guidelines) göre, anormal (düz, tip B) timpanogramı olan efüzyonlu bir otitis medianın pozitif belirleyicilik değeri % 49 ve 99 arasında değişmektedir. Bir C tipi eğri, diğer bulgularla korele edildiğinde yararlı olabilir, ancak orta kulak basıncının yanlış bir tahmini olup, orta kulak bozuklukları için yüksek duyarlılık veya özgüllüğe sahip değildir

Hastanın belirli kelimeleri ne kadar iyi duyduğu ve tekrarlayabildiğini ölçen sübjektif bir testtir. Bir kişinin işitebilme kapasitesini düzgün bir şekilde değerlendirmek ve konuşma tanıma, eşik ve konuşma ayırt etme skoru üzerindeki etkisini hesaplamak için konuşmayı ayırt etme odyometrsisi kullanılır. Standartlaştırılmış kelime ve cümlelerin listeleri, bir defada bir kulağa farklı yoğunluklarda verilir ve hasta tarafından verilen doğru cevapların sayısı kaydedilir. İşitme kaybı olan kulak test edildiğinde, belirgin bir ton eşik asimetrisi olan hastalarda daha sağlıklı kulak maskelenmelidir. Normal şartlar altında, artikülasyon eğrisi S şeklindedir; iletim tipi işitme kaybında eğriler sağa kaymıştır. Koklear işitme kaybı olan hastalarda, sağa kaymanın yanı sıra eğrilerin şekli değişir.

Minimal maskeleme düzeyi (MML), tinnitus sesinin duyulmaması için minimum dış ses seviyesini belirler. Rahatsız edici tinnitusu olan hastalarda yapılmalıdır. Ses şiddeti-rahatsızlık seviyesi (tedirgin edici ses yüksekliği) testi, ses şiddetine toleransı azalmış hastalarda yapılır. Tinnitusu olan hastaların yaklaşık% 30-45’inde yüksek ses intoleransı vardır. Ses şiddeti ve frekans eşleştirmesi, hastanın yaşadığı seslerin gerçek olduğuna dair güvence sağlamak için ara sıra yapılır.

Bazı uzmanlar, otoakustik emisyon, PET tarama veya magnetoensefalografik (MEG) çalışmalar gibi ilave testleri önermektedir; Kafa içi damar lezyonundan şüphelenildiğinde, başlangıçta kontrastlı bir MR görüntüsünü elde edilip, ardından CT / BT anjiyografi ve müteakip girişimsel anjiyografisi izlenebilir. Bazı hastalarda gerekli görülürse tiroid fonksiyon testleri, hematokrit tayini, tam kan sayımı ve lipid profili testleri de yapılabilir.

Tinnitus Handikap Envanteri (Tinnitus Handicap Inventory, THI) özellikle tinnitusun günlük yaşamdaki etkisinin değerlendirilmesi ve tinnitus tedavi sonuçlarının belgelendirilmesi için 1996 yılında Newman ve ark tarafından oluşturulmuştur. THI’nin tekrar test güvenilirliği ve % 95 güven aralığı da çalışmalarda yayınlanmıştır.

Tinnitus Handikap Envanteri, tinnitusu şikâyetiyle gelen hastalara sorulan 25 soruluk bir ankettir: Evet, Bazen ve Hayır şeklinde 3 adet cevabı vardır. Evet, 4 puan; Bazen 2 puan ve Hayır ile 0 puana karşılık gelir. Bu puanlar daha sonra, tinnitusun bir kişinin yaşamını olumsuz yönde etkilemesini belirlemek adına 100 puan üzerinden değerlendirilir.